|
Синдром эректильной дисфункции в практике терапевта (обзор литературы).Бакшеев В.И., Коломоец Н.М1, Гончарук А.И. 52 Консультативно - диагностический центр МО РФ (нач. – проф. В.Т. Карташов), 1кафедра кардиологии ГИУВ МО РФ (зав. – проф. Н.М. Коломоец). 125167, Москва, Планетная 3/3.
Эректильная дисфункция (ЭД) – постоянная или временная неспособность достигнуть или сохранить эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта - является важной социальной и медицинской проблемой во всем мире [1]. По данным прогноза I.A. Ayta et al. [2], число пациентов с ЭД в мире возрастет со 152 млн. человек в 1995 году до 322 млн. к 2025 году (в т.ч. в Европе составит более 11,9 млн. человек, в Северной Америке – более 9,1 млн., в Африке – более 19,3 млн, в Азии – более 113 млн). Одна из главных проблем, с которой сталкивается пациент, это признать само существование ЭД как проблемы, которая ухудшает качество жизни (КЖ) больного. Многие мужчины стесняются обсуждать вопросы сексуального статуса с лечащим врачом - терапевтом. Все это способствует снижению комплаенса и ухудшает качество лечения пациента вообще и конкретного заболевания в частности [3,4]. Настоящий обзор посвящен рассмотрению вопросов диагностики и особенностям лечения ЭД у больных терапевтического профиля. Исторические аспекты, распространенность заболевания и факторы риска Одно из первых сообщений, о нарушениях в сексуальном статусе у пациента терапевтического профиля (повышении либидо и ускорении семяизвержения при туберкулезной интоксикации) датируется 1915 годом [5]. Понятие ЭД сформировалось в конце 70-х начале 80-х годов [6]. В отечественной литературе вопросы сексуального здоровья кардиологического пациента впервые были подробно освящены в монографии Н.В. Эльштейна [7], в которой приведены рекомендации В.П. Зайцева. и В.С. Кошелева [8] по восстановлению сексуальной активности больного, перенесшего инфаркт миокарда в зависимости от толерантности к физической нагрузке (не менее 300 кг/мин, что соответствует энергозатратам при подъеме по лестнице на 1-2 пролета без патологических признаков). Частота и распространенность ЭД изучалась в одном из первых крупных рандомизированных исследований (Massachusetts Male Aging Study – MMAS, 1994), в котором участвовало 513 человек, и была показана четкая связь развития ЭД с возрастом (у 70-летних мужчин она встречается в 3 раза чаще, чем у лиц в 40 лет), артериальной гипертензией, сердечно - сосудистыми заболеваниям, диабетом, болезнями периферических сосудов, доброкачественной гиперплазией простаты [9]. Так ЭД развивается у 15% больных, которые лечатся по поводу гипертонической болезни (ГБ) и у 39% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [9, 10]. Если больные ГБ и ИБС курят, то этот процент увеличивается соответственно до 20% и 56%. Кроме того, у 60% обследуемых имела место гиперхолестеринемия, причем у 90% больных данной группы по результатам Доплеровского исследования выявлялись изменения в пенильных артериях [11]. Частота ЭД у больных сахарным диабетом (СД) колеблется в зависимости от возраста и тяжести заболевания от 27,5% до 59% [12]. У пациентов с ЭД также выявлялся повышенный уровень фибриногена в крови [13]. Девяносто процентов людей, страдающих депрессией, отмечали различной степени выраженности ЭД [14]. И, наконец, было показано, что ЭД является одним из ранних симптомов («красным флагом»), сигнализирующим об атеросклеротическом поражении артериальных сосудов вообще и сердца в частности [15]. С целью выявления ранних признаков атеросклероза Kaiser D.и соавт. [15] провели обследование 27 здоровых людей и 30 больных с наличием ЭД, но без сопутствующих заболеваний. Исследовались соотношение интима медиа, скорость пульсовой волны, эндотелий зависимая вазодилатация брахиальных артерий. У пациентов с ЭД происходило статистически достоверное снижение эндотелий зависимой дилатации брахиальных артерий, по сравнению с группой контроля (1,3% против 2,4%, p=0.014), и заметно уменьшалась реакция на нитроглицерин (13,0% против 17,8%, p<0,05). Данное исследование продемонстрировало значимость нарушений системы NO-цГМФ[1] в регуляции сосудистого тонуса у пациентов с ЭД, которые не имели сопутствующих заболеваний. M. Pritzker [16] привел анализ наличия факторов риска (ФР) развития сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), результатов стресс-теста и ангиографии у 50 асимптомных пациентов с ЭД в возрасте 40-60 лет. ФР были выявлены у 80% обследуемых, у 28 из них был положительный результат стресс-теста. Изменения при коронарографии наблюдались у 20 человек: из них у 6 - стеноз левой коронарной артерии или 3-х сосудистое поражение; 14 - двухсосудистое и диагностически значимое поражение 1 сосуда. Последние имели меньший риск развития ЭД, чем больные с 2-х- или 3-х сосудистым поражением [17]. Таким образом, факторы риска развития ИБС являются и факторами риска развития ЭД [9, 18-22]. Физиология и патофизиология эректильной дисфункции. Данный вопрос детально освящался в соответствующих руководствах и тематических обзорах [23-28]. Отметим только, что развитие ЭД тесно связано с нарушениями в парасимпатической нервной системе, высвобождении оксида азота, эндотелиально-релаксирующего фактора и с уменьшением содержания цГМФ, который метабилизируется через фосфодиэстеразу 5 типа (ФДЭ-5), а также эйкозаноидов и/или чувствительности к ним рецепторов [29, 30]. Определенная роль придается и оксидативному стрессу [31, 32]. Вышеизложенные механизмы обусловливают общность патогенеза ИБС, ГБ и нарушения эрекции [31, 32]. Таким образом, эректильная дисфункция может возникнуть как в результате недостаточной вазодилатации, вследствие дефицита NO и других вазодилатирующих субстанций, цГМФ, недостаточной восприимчивости сосудов к цГМФ, компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани, так и комбинацией этих причин. Диагностика ЭД Следует подчеркнуть, что собственно ЭД у пациента терапевтического профиля это всего лишь надводная часть айсберга, изолированное изучение которой приводит к схематическому (схоластическому) подходу и не способствует всестороннему решению проблемы. В конце концов, сексуальный статус это нечто большее, хотя именно снижение эрекции и составляет большую психологическую драму.Перед врачом всегда возникают сложности, когда он пытается установить, в какой степени связаны (и связаны ли вообще) между собой сексуальное расстройство и соматическое заболевание [7]. Применение системного подхода и теории функциональных систем [33] помогают ответить на подобные вопросы. Кроме того, в сексопатологии это позволило выделить четыре звена обеспечения сексуальной функции у человека (составляющие копулятивного цикла) [34]: 1) нейрогуморальная («ответственны»-эндокринная система, регуляторные нервные центры); 2) психическая (кора головного мозга); 3) эректильная (нервные пути эрекционного рефлекса, половой член); 4) эякуляционная (простата, семенные пузырьки, нервные центры и пути эякуляционного рефлекса).Поэтому когда идет речь об ЭД, необходимо понимать, что это только частная проблема общего процесса: нарушения копулятивной функции. Считается, что ЭД в 80% случаев возникает ввиду различных органических причин и в 20% - обусловлена психологическими факторами, однако очень часто встречается сочетание этих факторов (см. табл. 1). В диагностике ЭД принимают участие врачи различных специальностей (терапевт, эндокринолог, невропатолог, уролог, психотерапевт, сексопатолог). Важная роль в интеграционном процессе по раннему выявлению ЭД отводится именно лечащему врачу - терапевту. Изучение анамнеза, детальное клинико-инструментальное обследование, оценка предшествующей медикаментозной терапии, использование адаптированных опросников, таких как международный индекс эректильной функции (IIEF) [35] и даже элементарные вопросы врача, посвященные сексуальной активности пациента уже помогают заподозрить синдром ЭД и провести целенаправленный диагностический поиск, который представлен на схеме 1 [24, 36]. Один из первых вопросов, который должен задать себе врач, беседуя с больным, предъявляющим жалобы (активно или пассивно) на проблемы в сексуальном статусе, посвящен возможности развития медикаментозно индуцируемой ЭД, которая по данным различных авторов выявляется в 10-25% случаев [36-39] (см. табл. 2). Механизм развития ЭД связан как с воздействием лекарства на сердечно - сосудистую систему, так и через нарушения в центральной нервной системе и гормональной регуляции сексуальной функции [24].
Таблица 1 Классификация причин эректильной дисфункции.* (по T.F. Lue, 2000, с изменениями и дополнениями)[23]
* в процентах дана частота
развития ЭД
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
