Вот несколько примеров.

Астма и клещи домашней пыли

Обычный обзор: Mutius, Lancet 1997;350(suppl II):14-7

“У чувствительных к аллергенам клещей астматиков к существенному смягчению симптомов приводит плотное покрытие матрасов” (одно исследование!)

21 исследования: BMJ. 1998 Oct 24;317(7166):1105-10

Кровотечения из вен пищевода
Обычный обзор (BMJ 1994;308:1213-7):

”Инъекционная склеротерапия позволяет контролировать кровотечение до 95% всех случаев".

”При применении опытной командой, баллонная тампонада может позволять контролировать кровотечение из варикозных вен пищевода до 90% всех случаев" (Lancet 1994;343:1079-4)

Клиническое испытание (Hepatology 1989;10:958-61):

У "30/36 пациентов (83%), получающих плацебо, кровотечения прекращаются "

Систематический обзор, 3 испытания (BMJ 1995;310(June 10):1495-8):

”…мы не смогли показать клинических преимуществ у соматостатина".

Редакционный комментарий (BMJ 1996;312(May 4):1111-2):

”[рекомендуется] использование вазоактивных агентов (напр. аналога соматостатина октреотида) для уменьшения активного кровотечения".

Систематический обзор, 6 испытаний: Gшtzsche, Cochrane Library (1997; July)

“Инвазивные грибковые инфекции являются важной причиной смертности и осложнений у больных лейкозами”

Walsh, Clin Infect Dis 1994.

“Инвазивные грибковые инфекции, часто документируемые только на вскрытии, являются все более частой причиной смерти”.

Sugar, Arch Intern Med 1990.

Систематический обзор, 25 испытаний BMJ. 1997 Apr 26;314(7089):1238-44

Мета-анализ 27 Рандомизированных Контролируемых Испытаний (РКИ); 2291 больных. St John's wort for depression Linde K, Mulrow CD 1998.
ВЫВОД: При кратковременном курсе лечения мягкой и умеренно выраженной депрессии, экстракт травы Зверобоя более эффективен, чем плацебо и не менее эффективен, чем малые дозы трициклических антидепрессантов. При значительно меньшей выраженности побочных действий.

А что такое Кокрановская Библиотека ? Почему она лучшая? И что такое мета-анализ? Рандомизированное, контролируемое исследование? Прежде чем ответить на все эти вопросы, напомним, что такое Кокрановское Сотрудничество (КС) .

Кокрановское Сотрудничество – это международное сообщество исследователей, поставивших своей целью отыскивать и обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных (т.е. тех, где испытуемых отбирали методом случайной выборки), контролируемых клинических испытаний лечебных вмешательств. Основано оно в 1992 г., то есть совсем недавно, но уже имеет 15 международных центров, координирующих работу ученых разных стран. С прошлого, 1999 г., существует российский филиал КС.

Ассоциация названа в честь знаменитого английского эпидемиолога Арчи Кокрана, впервые призвавшего оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов всех клинических испытаний.

Арчи Кокран, усовершенствовал технологию и математические основы мета-анализа – количественного обобщения исследований по одной теме, выполненных разными исследователями. Они собираются и обрабатываются так, как если бы это было одно большое исследование.

Современная медицина – страшно дорогое удовольствие. Ни у кого уже нет денег на проведение сложных клинических испытаний. Кроме того, нет и времени читать все возрастающий поток медицинской информации: ежегодно в мире появляется 2 миллиона медицинских статей и 20 тысяч медицинских журналов.

Вы знаете как…:

Недавно был подобный случай

Так написано в учебнике

В больнице все так делают

Я слышал что…

Шеф так требует

Что же делать? Остается один выход: информацию фильтровать и обобщать. Так и возникло Кокрановское Сотрудничество.

Основной продукт деятельности Кокрановского Сотрудничества – Кокрановская электронная библиотека – уникальная база данных, в которой информация как бы просеяна через фильтр отбора только самых лучших, самых достоверных исследований.

Потому что в ее основе лежат принципы Доказательной медицины (evidence-based medicine) – самой современной технологии сбора и обобщения медицинской информации. (Подробности можно прочитать в книге Р. Флетчер С. Флетчер и Э.Вагнера “Клиническая эпидемиология. Основы Доказательной медицины”. Издательство Медиа-Сфера, 1999 г.).

В контексте нашего разговора, в том, что достоверные и недостоверные медицинские исследования можно отличить друг от друга.

В таком исследовании сведены к минимуму систематические и случайные ошибки

Систематическая ошибка (bias, смещение, предвзятость) – получение искаженных результатов, систематически отличающихся от истинных величин. Возникает при неправильном измерении, и при неверном отборе материала.

Случайная ошибка – отклонение результата отдельного наблюдения или измерения от его истинного значения, обусловленное исключительно случайностью.

Чтобы избежать систематических ошибок, нужно применять специальные методы отбора материала (лучше всего – проводить рандомизацию)

Чтобы учесть случайные ошибки (так как избежать их невозможно), – правильно применять методы статистики и использовать контрольные группы испытуемых.

Доказательная медицина позволила составить иерархию доказательности разных типов исследований:

Не очень. Рандомизированным клиническим испытаниям недавно исполнилось 50 лет. Первым было испытание стрептомицина – MRC Streptomicin Trial, BMJ, OCT 1948. А к настоящему времени, например, к 1998г., их насчитывалось около 500 000.

Методически несовершенные исследования искажают результат:

В испытаниях, где метод слепого контроля был неадекватен эффект лечения был на 41% больше

K.F. Schulz c соавт. JAMA 1995;273:408-12

Испытания низкого качества завышают эффект лечения на 34%

D. Moher с соавт. Lancet 1998;352:751-56

Отсутствие рандомизации или ее неверное проведение приводят к переоценке эффекта до 150% , либо к его недооценке на 90%

R. Kunz, A. Oxman. BMJ 1998;317:1185-90

В том, что:

на нее можно подписаться как на газету

она устанавливается на Ваш персональный компьютер (выпускается на лазерных дисках)

она элементарна в обращении

информация в ней раз в квартал пополняется

и исправляется (!), если новые данные отличаются от прежних

тщательно отобрана из разноязычных источников: рандомизированные (т.е. такие, где материал отобран методом случайной быборки) и/или контролируемые исследования

сгруппирована по темам (как в диссертациях)

обобщена (в виде систематических обзоров и мета-анализов)

КБ – незаменима для практических врачей и организаторов здравоохранения показывая, чем и как надо, и как не надо лечить, что следует внедрять в практику; и совершенно незаменима для исследователей, показывая, как надо строить исследование и что уже сделано в мире по самому высокому научному стандарту.

Сообразно этому, Кокрановская Библиотека имеет несколько баз данных:

Базу данных систематических обзоров

Базу рефератов эффективности лечебных вмешательств

Регистр контролируемых клинических испытаний

Базу обзоров по методологии медицинских исследований

Базу данных экономической оценки лечебных вмешательств Национальной Службы Здоровья Великобритании

Это, своего рода клиническая диссертация на заданную тему. Если такой обзор обработан статистически, то это – мета-анализ.

отвечает на четко сформулированный клинический вопрос

основан на результатах поиска всех источников информации на разных языках

анализирует достоверность исследований, оценивая надежность сбора и обработки клинической информации

обобщает только доброкачественные данные

регулярно обновляется по мере получения новых результатов испытаний

вмешательство несомненно эффективно и его необходимо применять

вмешательство неэффективно и его не следует применять

вмешательство наносит вред и его следует запретить

польза или вред не доказаны и требуются дальнейшие исследования

Данные Кокрановской библиотеки полезны не только практическим врачам, но и исследователям.

Пример:
О пользе поиска в базе данных Cochrane Collaboration (СС):

Ни одна из исследовательских статей журнала Социальная и Клиническая Психиатрия за 1996 не содержала ссылок на библиотеку СС.

В частности: Исследование Триазолама (Хальцион) при нарушениях сна (Социальная и Клиническая Психиатрия 96;1:86-89). Очень Низкий стандарт исследования

Что дал поиск в библиотеке Cochrane Collaboration за 1996 год:

Обнаружено контролируемых испытаний по Триазоламу - 394 (!).

Из них, касающихся нарушений сна - 217…

Длительность поиска - 40 сек...

Что это значит? Значит, что такое исследование не надо было проводить, а, тем более, – печатать…

Для частных лиц – после заказа и оплаты по нашим реквизитам (см. ниже). Для организаций – высылается счет. Вы будете получать по два лазерных диска каждые три месяца. Стоимость подписки сегодня для всех – всего 3000 руб.

Есть сетевые версии (для пяти и более одновременных пользователей) Но их стоимость значительно выше.

Подписаться можно:

Прислав нам заявку по почте: 127238 Дмитровское шоссе, д.46, стр.2 (укажите предмет, количество экземпляров, Ваш адрес, телефоны)

Позвонив по телефону (095) 482 42 90

По факсу: (095) 482 43 12

По электронной почте: cochr_media@comcor.ru

Заглянув на наш сайт в ИНТЕРНЕТЕ: \\www.chochrane.ru (автоматизированная подписка)

Наши реквизиты для частных подписчиков:
ЗАО Издательство "Медиа Сфера"
Наименование банка: МБ АК СБ РФ, г.Москва, Марьинорощинское ОСБ 7981/0541
Расчетный счет 40702810738050101846
Корр. счет 30101810600000000342
БИК 044525342
ИНН 7709194623
Пришлите, пожалуйста, копию почтового перевода с кратким сопроводительным письмом (что и куда послать и Ваш почтовый адрес).

Редакция сайта www.med2000.ru Медицина 2000 заинтересована в продолжении публикации выводов мета-анализов, выводов систематических обзоров, других материалов Кокрановской библиотеки.

Личные конференции врачей на Мед2000