Справка:
По данным недавнего опроса 60% французских урологов не знают о существовании современной классификации простатита от 1995 года.
В нашей стране опрос не проводился.

Несмотря на «лечение» хронического простатита, иногда простата остается здоровой, а вот улучшения состояния так и не наступает. Термин «простатит» объединяет различные заболевания, близкие по проявлениям. Но, как правило, адекватное обследование не проводится, и выставляется формальный диагноз «хронического простатита». По поводу формального диагноза проводится формальное лечение...

Раздел 1. Классификация, распространенность и причины

Вступление

Простатит не является инфекционным заболеванием в 90-95% случаев. Роль инфекций, передающихся половым путем, в происхождении простатита и вовсе невелика. Забавно, что в России лечением этого заболевания нередко занимаются венерологи. Несложно догадаться, на что в таких случаях направлено лечение.

Причиной представлений о трудном лечении простатита служат диагностические ошибки. В большинстве случаев простатит не сопровождается воспалением в простате, а часто вообще не является заболеванием простаты. Термин «простатит» объединяет различные заболевания, порой вовсе не связанные с заболеванием самой железы, и соответственно требующие разного лечения. Надлежащая диагностика наряду с урологическим требует адекватного ультразвукового, неврологического и мануального обследования. У пациентов с диагнозом «хронический простатит», несмотря на проведенное «лечение», в некоторых случаях простата остается здоровой.

Следует учитывать, что невозможно раскрыть все аспекты столь неоднозначного заболевания как хронический простатит в краткой популярной статье.

Определение и классификация простатита

Некогда под простатитом понималось воспаление предстательной железы. Однако сейчас этот термин обозначает состояние, клинически характеризующееся простатической триадой:
1) боль в области половых органах и таза;
2) нарушения мочеиспускания различного характера;
3) половые расстройства.

Поскольку возникновение простатической триады может быть не связано с изменениями простаты, мнения варьируют от «простатиты не существуют» до «только хирургия может излечить их».

Современная классификация простатита разработана при участии Института Здоровья США, 1995 год:
Категория I. Острый простатит.
Категория II. Хронический бактериальный простатит.
Категория III. Небактериальный простатит/Синдром хронической тазовой боли - не имеющий очевидных признаков инфекции и продолжающийся 3 месяца и более.
- Подкатегория III А. Синдром хронической воспалительной тазовой боли (с лейкоцитами в секрете простаты и выделения возбудителя).
- Подкатегория III Б. Синдром хронической невоспалительной тазовой боли (без лейкоцитов в секрете простаты).
Категория IV. Бессимптомно протекающий простатит (с лейкоцитами в секрете простаты, но без жалоб).

Включение категории III - синдрома хронической тазовой боли в современную классификацию хронического простатита обосновано, поскольку повлекло поиск органических, а не психологических причин заболевания. Отождествление абактериального (небактериального) простатита с нередко встречающимся в отечественной литературе термином «застойный простатит» неправомерно, поскольку изменения не ограничиваются застоем секрета в простате или венозным застоем в малом тазу. Устаревший термин «простатодиния» означал наличие простатического синдрома, прежде всего, боли в простате психогенного происхождения при отсутствии органических изменений со стороны простаты и органов таза.

Распространенность простатита

Неопределенность современных представлений о хроническом простатите отражена в широком разбросе данных о его распространенности. Представления о простатите как о наиболее распространенной болезни предстательной железы игнорируют тот факт, что речь идет о различных заболеваниях, порой вовсе не связанных с заболеванием самой железы.
Распространенность простатита в мужской популяции оценивается на уровне 5-35%, а по результатам исследования ткани простаты в пределах 6-98% мужского населения. Острый простатит составляет небольшую часть всех случаев простатита.
Считается, что 90—95% случаев хронического простатита составляет небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли и лишь 5-10% — бактериальный.
Удельный вес синдрома хронической невоспалительной тазовой боли составляет от 20 до 60% всех случаев простатита.

Причины простатита

При бактериальном простатите инфекция может попадать в предстательную железу из мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, по кровеносным и лимфатическим сосудам.
Чаще выявляются бактериальные грамм-положительные уропатогены ( Е.coli - кишечная палочка, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) и вероятные грамм-отрицательные уропатогены (St. aureus, Enterococcus), анаэробные Corynebacter seminale, вирусные, грибковые и паразитарные возбудители.
Нельзя исключить роль инфекций, передающиеся половым путем, в частности хламидий, микоплазм, трихомонад и гарднерелл, основным местонахождением которых является мочеиспускательный канал. Однако, поскольку в 90-95% случаев простатит не является даже инфекционным заболеванием, то доля инфекций, передающихся половым путем, в его происхождении и вовсе незначительна.

Роль инфекций в развитии клинических проявлений простатита вообще неясна, так как выраженность заболевания не зависит от степени выраженности воспалительного процесса по данным лабораторных исследований. Учитывая, что чаще всего при бактериальном простатите выявляется кишечная палочка, предполагается, что развитие воспалительного процесса зависит не только от свойств микроорганизма, но и от состояния органов малого таза, их кровообращения, сопутствующих заболеваний, уровня защитных механизмов.

Возможны следующие причины синдрома хронической тазовой боли:

• Урологические
  • рак мочевого пузыря
  • хроническая инфекция мочевыводящих путей
  • интерстициальный цистит
  • радиационный цистит
  • хронический уретрит и цистит
  • мочекаменная болезнь
  • детрузорно-сфинктерная псевдодиссинергия – нарушение взаимодействия изгоняющей мочу мышцы мочевого пузыря и сфинктера мочевого пузыря с интрапростатическим рефлюксом мочи (ток мочи внутрь железок простаты, вызванный высоким давлением во время мочеиспускания) и последующим развитием неинфекционного (химического) воспаления простаты
  • стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря с интрапростатическим рефлюксом мочи
  • активация альфа-адренорецепторов в шейке мочевого пузыря, простате и задней уретре
  • дивертикул уретры, истинный и ложный дивертикул мочевого пузыря
  • хроническое воспаление парауретральных желез
  • кисты простаты

    Киста предстательной железы с признаками пристеночного воспаления, клинические проявления:
    - боли в урогенитальной области
    - учащенное и болезненное мочеиспускание

    	продольный срез простаты.
    	поперечный срез простаты.

    Периуретральные кисты предстательной железы.

    продольный срез простаты.

    Мюллерова киста предстательной железы.

    	продольный срез простаты.
    	поперечный срез простаты.

    Мюллерова киста предстательной железы больших размеров без признаков воспалительных изменений сопровождается дискомфортом в промежности и легкими расстройствами мочеиспускания. При больших размерах кисты способны мешать оттоку мочи, обуславливая интрапростатический рефлюкс мочи.

    продольный срез простаты.

  • уретероцеле.
• Гастроэнтерологические
  • колит, дивертикулит;
  • грыжи;
  • синдром раздраженного кишечника, запоры, хроническая непроходимость кишечника;
  • анальная трещина, проктит, хронический геморрой;
  •  рак толстого кишечника.
• Мышечно-связочные, костные и неврологические
  • миофасциальный (мышечный) синдром передней брюшной стенки, тазового дна и других мышц таза, изменения могут быть тоническими и нейродистрофическими, для тонической фазы характерна детрузорно-сфинктерная псевдодиссинергия с интрапростатическим рефлюксом мочи;

    Абактериальный простатит/синдром хронической невоспалительной тазовой боли: вертеброгенный (обусловленный заболеванием позвоночника) миофасциальный синдром тазового дна, детрузорно-сфинктерная псевдодиссинергия.

    	а)  поперечный срез. Миодистрофически измененный участок в наружном сфинктере уретры.
    	б) продольный срез простаты. Миодистрофически измененный участок в наружном сфинктере уретры.

  • кокцигодиния - хроническая копчиковая боль;
  • фибромиалгия;
  • дегенеративные заболевания суставов;
  • вертебральный (позвоночный) синдром - грыжа межпозвонкового диска, новообразования спинного мозга или сакральных нервов, функциональные нарушения позвоночника и т. п.;

    Вертебронейрогенная простатопатия развивается на фоне изменений позвоночника (вертебральный синдром) и мышц (миофасциальный синдром), сопровождающихся сегментарными (местными) нарушениями вегетативной иннервации.

    	поперечный срез простаты. Один из вариантов изменений при вертебронейрогенной простатопатии.
    	продольный срез простаты.

  • невралгия, втяжение кожных нервов в послеоперационный рубец;
  • тоннельные невропатии и, в частности, тоннельная пудендопатия, обусловленная пережатием полового нерва, чаще на фоне изменений позвоночника на уровне пояснично-крестцового перехода; в результате нарушения функции полового нерва возможны нарушения со стороны мышц тазового дна, боль в половых органах, нарушение взаимодействия мышцы мочевого пузыря, изгоняющей мочу и наружного сфинктера мочевого пузыря.

    Абактериальный простатит /синдром хронической воспалительной тазовой боли.
    У больного вертеброгенный миофасциальный синдром тазового дна - правосторонние нейромиодистрофические изменения урогенитальной диафрагмы, детрузорно-сфинктерная псевдодиссинергия.

    	а)  поперечный срез урогенитальной диафрагмы. Миодистрофически измененный участок в урогенитальной диафрагме.
    	б) продольный срез простаты и начальной части пенильной утеры. Повышена плотность наружного сфинктера уретры.

• Сосудистые расстройства в области таза, в том числе венозный застой в органах таза

  Синдром тазовой венозной конгестии.

  	продольный срез. Рассыпной (сетчатый) тип строения расположенного рядом с простатой перипростатического венозного сплетения.
  	поперечный срез простаты. Смешанный тип строения перипростатического венозного сплетения. Увеличен диаметр вен.
  	поперечный срез простаты. Магистральный тип строения перипростатического венозного сплетения. Расширены перипростатические вены справа.
  	поперечный срез. Рассыпной (сетчатый) тип строения венозного сплетения таза. Расширенные вены над тазовым дном - урогенитальной (мочеполовой) диафрагмой.

• Психологические факторы
  Стресс, эмоциональные проблемы (депрессия) являются одним из этиологических факторов напряжения тазовых мышц и тазовой боли.
  Влияние психоэмоциональных проблем на качество жизни больного с хроническим простатитом несомненно, но их способность вызывать простатический синдром по типу психосоматического механизма весьма сомнительна. Прежде всего, эти больные нуждаются в качественном мультидисциплинарном обследовании. Практически у всех больных с простатическим синдромом выявляются изменения со стороны структур таза, которые нередко не относятся к простате. А устранение простатического синдрома сопровождается исчезновением депрессивных и тревожных состояний, в том числе и общих вегетативных проявлений.
• Другие причины
  • порфирия;
  • аутоиммунные процессы.

  Камни предстательной железы формируются в результате интрапростатического рефлюкса мочи и выпадения солей в виде кристаллов. Они имеют состав, аналогичный камням при мочекаменной болезни.

  	а)  поперечный срез простаты. Единичные камни расположены рядом с уретрой.
  	б)  продольный срез простаты. Камни расположены в плотном участке периуретрального фиброза практически вдоль всей простатической уретры
  	в)  продольный срез простаты. Единичные камни расположены рядом с уретрой.
  	г)  продольный срез простаты. Множественные камни расположены рядом с уретрой.

  Доброкачественная гиперплазия предстательной железы способствует развитию простатита вследствие влияния на трофику простаты и способствуя интрапростатическому рефлексу мочи.

  	поперечный срез простаты. Мягкий воспалительный очаг в зоне гиперплазии - в задней части правой парацентральной зоны простаты.
  	поперечный срез простаты. Воспалительный очаг в в зоне гиперплазии - в правой парацентральной зоне: инфильтративные изменения с участком рубцовой ткани в центре.

Возникновению простатита способствуют следующие факторы:

• особенности анатомического строения предстательной железы и ее взаимоотношения с окружающими органами:
  • тесные сосудистые и лимфатические связи с другими органами;
  • особенности строения простатических железок, затрудняющие их дренаж;
  • патологические изменения в тазовых органах и нервных структурах, приводящие к венозному и секреторному застою;
• воспалительные заболевания мочевыводящих путей: уретрит, цистит, пиелонефрит;
• хронические воспалительные заболевания (хронический бронхит, тонзиллит, кариозные зубы);
• гормональный дисбаланс, в первую очередь снижение уровня андрогенов;
• иммунные нарушения, в том числе в результате физического и психического утомления, неполноценного питания;
• микроциркуляторные и нейротрофические нарушения (нарушение питания ткани);
• доброкачественная гиперплазия предстательной железы и другого происхождения хроническая задержка мочеиспускания;
• поведенческие факторы:
  • общее и локальное переохлаждение;
  • длительное пребывание в сидячем положении;
  • несвоевременное мочеиспускание;
  • особенности половой жизни: длительная половая депривация (воздержание) и половые эксцессы (чрезмерная половая активность), практика пролонгированных и прерванных половых актов, беспорядочная половая жизнь (инфекции, передающиеся половым путем);
  • гиподинамия - малоподвижный образ жизни;
  • переохлаждение и перегревание организма;
  • особенности питания (острая, раздражающая пища, копчености, маринады, кофе, черный чай, томаты);
  • интоксикации (алкоголь, курение, наркотики).

Причинами хронизации процесса могут быть неврологические и иммунные нарушения, гормональные сдвиги (сахарный диабет, снижение уровня тестостерона), аллергия, сдавление ткани железы, частые запоры, операции на органах малого таза и ЦНС, другие причины.
Следует отметить, что по справедливому мнению многих исследователей, инфекционный процесс в здоровой предстательной железе не развивается, а, следовательно, фоном для развития бактериального простатита могут служить те же причины, что и для небактериального. Не в каждом случае хронический простатит/синдром хронической тазовой боли вызывается совокупностью всех перечисленных факторов, однако могут встречаться их разнообразные сочетания. В конечном счете, неблагоприятные воздействия на простату реализуются через нарушения микроциркуляции не только в капиллярах или венах, но непосредственно в тканях, в том числе нейрогенные.

Возможна трансформация небактериального варианта заболевания в бактериальный через повышение давления внутри простаты при периуретральном фиброзе, стриктуре мочеиспускательного канала, склерозе простаты и сфинктерно-детрузорной псевдодиссинергии с последующим попаданием мочи внутрь простатических железок и развитием асептического, а затем бактериального воспаления.

Таким образом, в структуре простатита преобладает абактериальная (неинфекционная) форма заболевания. В реальности простатит не одно заболевание, а совокупность различных заболеваний со сходной симптоматикой, отличающихся по происхождению и изменениям в органах и структурах таза.