Баннеры на сайте

www.med2000.ru - Библиотека доктора Соколова -  1 миллион читателей в месяц

РОДЫ в ЛИТВЕ	ФОРУМ                ПРИЗ! За баннер!          РУБРИКАТОР          ПРИЗ! За статьи!               КАТАЛОГ медицинских сайтов
	Новая навигация по сайту Мед2000.ру — Рубрикатор по врачебным специальностям — Вы в двух кликах от информации!

ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА  СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Глава 3

Общие вопросы клинической фармакологии лекарственных средств, используемых при оказании неотложной помощи.

Применение экспериментальных методов в классической фармакологии сделало возможным получение достоверной и детализированной информации о механизмах действия лекарств и об их фармакологических эффектах на различных уровнях организма. По мере накопления классической фармакологией фундаментальных данных, в медицинской практике начал ощущаться разрыв между сведениями экспериментальной фармакологии и результатами применения лекарственных средств в клинике. Это обусловлено тем, что для практики важны не все положительные или отрицательные эффекты лекарств, показанные в эксперименте, а только способные вызвать клинически значимые по выраженности и качественным характеристикам сдвиги. Так, например, доказанная способность папаверина или кофеина давать бронхолитический эффект столь незначительно проявляется  при их применении в терапевтических дозах, что практической клинической ценности она не имеет. То же можно сказать и о влиянии папаверина на уровень артериального давления. Воздействие папаверина на коронарный кровоток, позволявшее классическим фармакологам относить его к антиангинальным препаратам, с клинической точки зрения имеет не положительный, а отрицательный смысл, поскольку увеличение коронарного кровотока в этом случае происходит на фоне возрастания потребности миокарда в кислороде. Последнее, как известно, приводит к усугублению ишемии, поэтому клиницисты позволили себе характеризовать папаверин как “злокачественный коронаролитик”.

Таким образом, клиническая значимость эффекта определяется возможностью его получения в клинических условиях с достаточной выраженностью.

Особого отношения требуют побочные действия (см. ниже), клиническая значимость которых определяется частотой их возникновения и тяжестью, причем последнее является решающим фактором. Так, например, почти постоянно возникающие при использовании резерпина диспепсия, сонливость, склонность к депрессии, заложенность носа не служили в течение многих лет препятствием к его применению во всем мире. Да и в настоящее время он остается разрешенным средством, хотя и относится теперь к препаратам второго ряда. Напротив, исключительно редко встречающийся при использовании метамизола (анальгина) агранулоцитоз, способный привести к смертельному исходу, стал причиной запрещения препарата в большинстве стран. В приведенных рассуждениях отход от использования в клинике этих медикаментов стал возможным лишь тогда, когда появились другие препараты с аналогичными терапевтическими эффектами, но более благоприятным соотношением основного и побочного действий. Появление новых более активных препаратов с лучшим соотношением основного и побочного действий способно перевести использовавшийся до определенного времени эффект в ранг клинически незначимого или даже побочного. Например, современный арсенал антигипертензивных средств позволяет рассматривать гипотензивный эффект нейролептиков, еще относительно недавно довольно широко использовавшийся как лечебный, лишь в качестве побочного. При острой сердечной недостаточности инотропный эффект сердечных гликозидов не обладает клинической значимостью, поскольку его медленное развитие  и высокая вероятность побочных  эффектов  требует применения совсем других инотропных средств (дофамин [допмин], добутамин [добутрекс] и др.).

Таким образом , клиническая значимость терапевтического эффекта препарата определяется не только его выраженностью, но и соотношением основного и побочных действия, и зависит от арсенала имеющихся фармакологических средств.

При выборе вида фармакотерапии в конкретной клинической ситуации необходимо выделить основное страдание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. При этом  очень часто такое состояние оказывается не идентичным главному, причинному патологическому процессу. Часто на первый план в клинической картине заболевания выходят осложнения (например, дыхательная недостаточность  и циркуляторные расстройства при тромбоэмболии легочной артерии, осложнившей течение флеботромбоза у  больного с переломом костей голени, в связи с которым наложена гипсовая повязка). В другой ситуации пароксизмы мерцания предсердий или  декомпенсация сердечной недостаточности выступают основным объектом терапии  у больного с постинфарктным кардиосклерозом, в то время как при отсутствии этих осложнений такой больной нуждается только в терапии, направленной на уменьшение ремоделирования миокарда вследствие его гипертрофии  и на снижение риска развития повторного инфаркта миокарда.

Для облегчения патогенетически обоснованного выбора терапии в  большинстве случаев целесообразно разбить нозологический диагноз на синдромальные составляющие.

Существенным также является вопрос: нуждается ли данный больной, в настоящее время  в каком то ни было лечении,и если да, то должно ли оно быть медикаментозным ?  Так , например, при компенсированном  стенозе гортани может быть достаточно отвлекающих процедур и паровых ингаляций, а редкие единичные желудочковые экстрасистолы вообще не требуют специфического лечения как не несущие угрозы для жизни и существенно не нарушающие самочувствие больного.

Определив показания для медикаментозной терапии необходимо выбрать группу препаратов и конкретное лекарственное средство, что базируется на шести основных критериях –

1. Эффективность - важнейший критерий выбора лекарственного средства, основанный на   фармакодинамике препарата. Предлагается следующий порядок действий:

а) Из множества препаратов, обладающих аналогичными эффектами, отби­раются средства, отвечающие поставленной цели ургентной терапии. В этой ситуации важной характеристикой лекарства ста­новится управляемость эффекта;

б) Далее из них выбираются препараты первого ряда для лечения данного заболевания;

в) В последнюю очередь учитываются эффекты, способные благоприят­но повлиять на сопутствующие заболевания.

2. Безопасность. Из препаратов, отобранных по характеристике "эф­фективность", выбираются средства с наименьшими возможными побочными эффектами или с нежелательными эффектами, вероятность которых в данной ситуации невысока, либо с побочным эффектом, проявление которого у дан­ного больного может не иметь очень большого значения. При этом учиты­ваются в первую очередь те побочные эффекты, которые исключались при определении цели терапии.

3. Приемлемость для больного. Можно выделить несколько групп фак­торов, которые у конкретного пациента ограничивают применение опреде­ленных лекарственных препаратов:

а) биологические (например, беременность, лактация, возрастные характеристики и др.);

б) профессиональные (работа, не допускающая снижения внимания, скорости реакции и т.д.);

в) социальные (невозможность исключения факторов, несовместимых с приемом данного лекарственного средства - употребление алкоголя, вож­дение автомобиля и т.п.);

г) психологические или обеспечивающие комфортность для пациента (например, нега­тивное отношение больного к необходимости несколько раз в день прини­мать лекарства делает препаратами выбора средства с однократным прие­мом).

4. Взаимодействие лекарств. Хотя идеальным является лечение одним препаратом, на практике этого редко удается достичь. При выборе лекарственного средства необходимо учитывать возможность его взаимо­действия с уже принимаемым лекарством или с параллельно на­значаемыми препаратами.

5. Опыт работы врача с препаратом. Данная характеристика относится не столько к препарату, сколько к врачу и явля­ется достаточно субъективной, но в ряде случаев может оказаться решающей. Хорошо известно, что в руках у опытного специалиста высокоэффективными и безопасными оказываются далеко не самые совершенные, но привычные лекарственные средства. Напротив, переход к новым препаратам, тре­бует накопления опыта и может быть сопряжен с временным уменьшением эффективности и безопасности терапии.

6. Стоимость  препарата.  Нередко  финансовые возможности являются основным лимитирующим фактором при выборе лекарственного препарата. При этом  в ряде случаев отказ от эффективных или более безопасных средств, аргументированный материальными ограничениями, оказывается необоснованным. Необходимо подчеркнуть, что критерий стоимости, сущест­венный при плановом лечении, порой оказывается второстепенным в неотложной терапии.

При проведении неотложной терапии важны критерии эффективности и безопасности препарата.

Критерии эффективности позвордяют оценить наличие или отсутствие ожидаемых эффектов. Так, каждое средство имеет спектр эффектов, из которых в конкретной ситуации ин­терес представляют только некоторые. Например, у бета-блокаторов могут использоваться гипотензивный, антиаритмический, отрицательные хроно- и инотропный эффекты, но для оценки выраженности действия препа­ратов этой группы на практике наиболее приемлем контроль частоты сердечных сокращений. При использовании нитроглицерина кроме собс­твенно антиангинального эффекта, который может отсутствовать по многим причинам (утрата активности в связи с неправильным хранением, недоста­точная доза, развитие на фоне ишемии очагов некроза или не связанная с миокардиальной ишемией кардиалгия), судить о наличии эффекта можно по учащению сердцебиения, тенденции к снижению артериального давления и головной боли. При выборе критериев эффективности особую роль играют время развития ожидаемых эффектов при используемом пути введения препарата и их последовательность (при суб­лингвальном приеме нитроглицерина антиангинальное действие наступает в течение 5 минут, при внутривенном введении фуросемида при отеке легких снижение давления в легочной артерии и уменьшение одышки могут отме­чаться уже через 3 минуты, а максимум диуреза - только через 30 минут, при применении антидепрессантов собственно антидепрессивный эффект достигается к концу третьей недели приема, в то время как побочные или сопутствующие эффекты могут наблюдаться уже при первом приеме.

Критерии безопасности дают возможность своевременно получить информацию о нежелательном действии лекарственного средства. При этом необходимым условием обеспечения безопасности становится активное выяв­ление возможного побочного действия в отличие от пассивной констатации развития осложнений, которая обычно осуществляется с опозданием. В большинстве случаев обилие возможных побочных эффектов не позволяет проводить динамический контроль возникновения каждого из них. В каж­дом конкретном случае выделяются наиболее вероятные и наиболее тяжелые нежелательные эффекты (гипотензия, внутрижелудочковые блокады, асисто­лия или желудочковая тахикардия при применении новокаинамида; апное при введении сульфата магния и т.д.). Для выявления их первых проявлений или предшественников ведется наблюдение (постоянный конт­роль АД,   регистрация ЭКГ в динамике, выявление первых признаков ды­хательного дискомфорта и т.п.). Своевременное выявление первых признаков возможных осложнений позволяет свести к минимуму нанесенный вред, прекратив введение препарата и проведя соответствующие корригирующие мероприятия.

Изложенные в этой главе данные послужили основой для выбора способа лечения в каждой конкретной клинической ситуации.