Мед2000.ру = 350 тысяч читателей ежемесячно  

	Андрология	Гинекология	Интимная хирургия	Проктология	Психотерапия	Анализы
	ЛОР	Фотоэпиляция	Трихология (волосы)	Дерматология	Гастроэнтерология	Мезотерапия
	Урология	Косметология	Половые инфекции	Эндоскопия	Эндокринология	Флебология

ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА  СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

7.2 КРОВОТЕЧЕНИЯ

 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ.

 Кровотечением называется истечение (выход) крови из кровеносного русла.

 Кровотечение чаще всего обусловлено:

 -                       механической травмой (ранение);

 -                       патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение при воспалении, распадающейся опухоли);

 -                       нарушением проницаемости сосудистой стенки - диапедезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация).

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По виду кровоточащего сосуда различают:

  артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

По происхождению выделяют травматические и патологическое кровотечения (см.  выше)

 По месту излияния различают наружные и внутренние кровотечения.

 Внутренние кровотечения в свою очередь делятся на открытые и скрытые кровотечения.

При наружном кровотечении на догоспитальном этапе осуществляют временную остановку наложением жгута или "закрутки". Иногда перед наложением жгута прижимают сосуд проксимальнее места кровотечения пальцем в известных точках. Если вследствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагический шок. (см. «Геморрагический шок»), то этих мероприятий достаточно для остановки наружного кровотечения и лекарственная терапия в этих случаях не требуется.

Внутренние кровотечения (скрытые и явные), более разнообразны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохарканья, рвоты неизмененной или измененной кровью (цвета "кофейной гущи"); выделения крови из прямой кишки или мелена) их остановка представляют большие трудности.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или более или менее обильного выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже - при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе. Обильные легочные кровотечения бывают реже и их исходы менее предсказуемы.

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является следствием неспецифического язвенного колита, опухолей ободочной и прямой кишок, геморроя. Кровь (чаще темного цвета) выделяется во время дефекации или сразу после нее.

Причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта чаще всего являются хронические гастродуоденальные язвенные дефекты (примерно 50-55%), острые язвы желудка, (которые В. X. Василенко справедливо характеризовал как симптоматические, развивающиеся стрессе, гипертонической болезни, лекарственной болезни, азотемии и др.), доброкачественные (полипоз, лейомиомы) и злокачественные (рак) опухоли желудка варикозно расширенные вены пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии и другие причины (сифилитические язвы, болезнь Ослера, острые язвы Делафуа и др.).

Эти кровотечения в практической деятельности допустимо объединять под названием желудочно-кишечные (гастродуоденальные). Косвенными признаками кровопотери, (когда само кровотечение довольно долго может оставаться скрытым вследствие длительной задержки крови в полостях, особенно при желудочно-кишечных кровотечениях). являются жалобы пациента на слабость и головокружение; бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый, мягкий, слабого наполнения пульс и снижение АД. Иногда эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развившейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних кровотечениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков кровотечения может ввести врача в заблуждение и он квалифицирует состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации. Ошибка выявляется, когда кровотечение становится явным (кровавая рвота, мелена) или при лабораторном обследовании отмечают низкие показатели гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов. Такая, казалось бы, немотивированная анемия заставляет заподозрить скрытое кровотечение и экстренно выполненная эзофагогастродуоденоскопия позволяет установить правильный диагноз.

Кровотечения в брюшную полость (гемоперитонеум) и в плевральную полость (гемоторакс) обычно являются результатом закрытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, печени, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описанные выше общие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая анемия должны настораживать в отношении кровотечения в брюшную или плевральную полость.

Внутриплевральное кровотечение также предполагают при отставании половины грудной клетки при дыхании, перкуторной тупости и отсутствии дыхательных шумов в одной половине грудной клетки.

При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют свободную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании, или выбухание заднего свода влагалища.

ОСТАНОВКА ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬ­НОМ ЭТАПЕ.

 С целью остановки или уменьшения кровотечения необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с помощью лекарственных средств. Для получения быстрого эффекта лекарственные средства ввожят парентерально.

Выбор препаратов к сожалению очень ограничен. Вопреки распространенному мнению введение хлорида кальция не имеет смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови сомнительно, также невысока эффективность викасола и аскорбиновой кислоты Эффективно является введение 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты в/в.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным: абсолютный покой, холод (пузырь со льдом на живот при кровотечении из желудочно-кишечного тракта), исключение приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследовании или оперативном вмешательстве в стационаре).

Не ставя на догоспитальном этапе задачи восполнения кровопотери, необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортировки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении САД ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать инфузионную терапию, которую продолжить во время транспортировки. Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят в/в в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препараты способствуют увеличению ОЦК, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с в/в введения жидкости и только после стабилизации показателей центральной гемодинамики транспортировать больного. Требуется быстрая транспортировка пациента в специализированное учреждение на носилках в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом (при кровотечении из желудочно-кишечного тракта) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).