Назарова Л.С.

отрывок из книги предоставлен издательством "Крон - пресс" авторские права на эти тексты принадлежат издательству

Физиология, анатомия, эмбриогенез и гистологическое строение влагалища. Кольпиты. Патогенез и патологическая анатомия кольпитов. Клиническая картина кольпитов. Течение кольпитов. Дифференциальный диагноз кольпитов. Лечение кольпитов. Профилактика кольпитов.

ФИЗИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ЭМБРИОГЕНЕЗ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА

Влагалище формируется путем слияния каудальных отделов мюллеровых протоков в один общий. С этими тяжами клеток мюллеровых протоков сливается тяж мочеполового синуса. Объединенная масса клеток носит название мюллерова бугорка. 4/5 влагалища образуется из мюллеровых протоков, а 1/5 часть формируется из эпителия урогенитального синуса. К концу 8-й недели развития в эпителиальном тяже еще нет просвета. В процессе развития происходит увеличение длины канала и уплощение клеток густопетлистого мезенхимного синцития, окружающего канал. Нарастает количество слоев эпителия влагалища. До 20 недель эпителий многослойный и состоит из 10-15 слоев. Внутренние клетки кубической формы с вытянутыми ядрами. Клетки, следующие за этим рядом, имеют неправильную форму и различную величину. Формообразовательные процессы в женской системе в сравнении с мужской не зависят от функции зародышевых яичников. Об этом свидетельствует факт развития наружных половых органов при полной врожденной агенезии гонад. Гистогенез эпителия влагалища завершается к 20-21-й неделе внутриутробного развития. Дифференцировка эпителия начинается в каудальном отделе влагалища. Высота эпителиального пласта до 40 слоев встречается у плодов в 27-28 недель. Влагалищные мазки характеризуются нарастанием эозинофильного и кариопикнотического индексов и к этому сроку развития достигают максимума. Эпителий слущивается, почти закрывает просвет влагалища.

Такая цитологическая картина влагалищного содержимого является дополнительным свидетельством высокой чувствительности к эстрогенам уже в середине внутриутробного периода. Во влагалище появляются складки, при этом толщина стенок влагалища неодинаковая - оно толще в нижней своей части. Мышечная оболочка в стенке влагалища развита слабо. Эпителий влагалища новорожденной девочки высокий, многослойный (30-40 слоев), богат гликогеном. В апикальных отделах эпителиальных клеток обнаруживается положительная реакция на гликозаминогликаны. Такую же реакцию дает и кайма секрета около клеток, так что слизистая оболочка влагалища новорожденной девочки, так же как и плода последних месяцев развития, не отличается по внешнему виду от слизистой оболочки зрелой девушки. Эпителий слущивается уже у плода 6-7 месяцев. Этот процесс продолжается в течение нескольких дней после рождения. Эпителий обнаруживает резко положительную ШИК-реакцию. У новорожденной девочки в мазках из влагалища преобладают клетки поверхностного слоя эпителия (70%). Клетки располагаются большими группами, пласты наслаиваются друг на друга, как при последних месяцах внутриутробного периода. Элементы крови и микрофлора отсутствуют. Только на 3-5-й день с момента рождения появляется кокковая флора. В последующие дни постепенно снижается количество клеток поверхностного слоя и через 2 недели клетки этого типа в мазках не определяются. Вместе с тем увеличиваются парабазальные и базальные клетки. Такая цитология мазков является следствием прекращения действия материнских гормонов и появления нового гормонального баланса в организме ребенка.

Влагалище взрослой женщины представляет собой мышечно-фиброзную трубку, выстланную слизистой оболочкой. Верхней своей частью оно охватывает шейку матки, нижняя часть влагалища заканчивается в области преддверия, где у девственниц имеется девственная плева. В обычном состоянии слизистые оболочки стенок влагалища соприкасаются друг с другом и влагалище не зияет, а на поперечном срезе имеет вид щели. В стенке влагалища различают три слоя - слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая оболочка на передней и задней стенках имеет по одному продольному гребню, от которых отходят многочисленные вторичные гребни, располагающиеся поперек. Желез в слизистой оболочке влагалища нет.

До начала полового созревания при недостаточном поступлении в кровь половых гормонов влагалище отличается от влагалища взрослой женщины своей реакцией, которая бывает щелочной или нейтральной, и содержимым, которое в норме скудное. Эпителий, выстилающий влагалище, является многослойным плоским, причем с развитием функциональной активности яичников и климактерическим периодом характер его различен в соответствии с различным уровнем половых гормонов в крови. Эпителий лежит на собственной пластинке. В следующей за собственной пластинкой подслизистой оболочке имеются кровеносные сосуды. Подслизистая оболочка окружена гладкомышечной тканью, которая образует мышечный слой. Мышечные клетки располагаются прежде всего продольно, хотя есть и циркулярно расположенные. Вслед за мышечной оболочкой идет адвентициальная, которая соединяет влагалище с соседними структурами таза.

Верхняя часть заднего свода влагалища покрыта снаружи серозной оболочкой. Во влагалище здоровой женщины имеется незначительное количество содержимого беловатого цвета с кислой реакцией. Кислая реакция (рН 4,0-4,5) обусловлена присутствием во влагалищном отделяемом молочной кислоты. Дело в том, что поверхностные клетки эпителия слизистой оболочки влагалища содержат значительное количество гликогена. При обычной окраске эти клетки выглядят набухшими и пустыми. А при окраске на гликоген дают резко положительную ШИК-реакцию. Гликоген выполняет во влагалище две функции. С одной стороны, он служит питательным субстратом для сперматозоидов, попавших во влагалище, с другой стороны, гликоген необходим для жизнедеятельности лактобактерий, являющихся непременным атрибутом влагалищного содержимого здоровой женщины.

Гликоген подвергается ферментативным превращениям в молочную кислоту, тем самым создавая кислую среду и препятствуя размножению других микроорганизмов.

Лактобактерии по имени описавшего их автора носят название палочек Додерлейна. При ощелачивании содержимого влагалища изменяется его микрофлора. Вначале к палочкам Додерлейна при небольшом изменении рН в щелочную сторону подселяются грамположительные диплококки, а количество лактобактерий несколько уменьшается. Слабокислая и нейтральная среда обусловливает резкое уменьшение количества палочек Додерлейна и появление разнообразной микрофлоры. При щелочной реакции содержимого влагалища палочки Додерлейна исчезают полностью, но присутствует много кокковой флоры (стрептококки, стафилококки), возможно обнаружение кишечной палочки и трихомонад.

В клинике широко практикуется взятие влагалищных мазков для исследования. Вследствие того, что содержимое влагалища включает не только секрет, микрофлору, но и клетки эпителия самого влагалища, клетки из эндометрия тела матки, цервикального канала и из влагалищной порции шейки матки, а также пропотевающие из кровеносных сосудов лейкоциты, изучение влагалищных мазков позволяет получать большую информацию.

Во-первых, внешний вид клеток из разных областей отражает гормональный уровень. Эстроген, который секретируется во время овуляции, обусловливает увеличение числа ацидофильных клеток с небольшим темным ядром. Изучение слущенных влагалищных клеток в мазках помогает уточнить время овуляции, диагностировать атрофию влагалищного эпителия, как признак недостаточности эстрогена. Эстроген способен вызывать утолщение и даже ороговение влагалищного эпителия. Поэтому появление измененных клеток в мазке позволяет оценить эффективность терапевтических воздействий, особенно у девочек до периода полового созревания. В этом возрасте эпителий влагалища в норме тонкий и весьма уязвим.

Во-вторых, микроскопическое исследование влагалищных мазков позволяет обнаружить клетки опухоли тела или шейки матки, которые примешиваются к другим клеткам влагалищного содержимого. Это может служить основанием для более тщательного клинического обследования при подозрении на опухоль.

В-третьих, микробный состав влагалищного мазка позволяет заподозрить инфекционное поражение влагалища. Принято различать четыре степени чистоты влагалища: при первой степени во влагалищном содержимом встречаются исключительно лактобактерии; при второй степени чистоты на фоне большого количества эпителия в мазке появляются лейкоциты и диплококки с сохранением достаточно большого количества лактобактерий; при третьей степени чистоты влагалища в мазке регистрируется много лейкоцитов, мало лактобактерий, кокковая флора; при четвертой степени чистоты влагалища лейкоцитов становится особенно много, а микрофлора соответствует той, что описана выше при щелочной реакции среды влагалища (кокки, кишечная палочка). Первые две степени чистоты влагалища встречаются у здоровых женщин, а третья и четвертая степени свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, т. е. о развитии первичного или вторичного кольпита различного генеза.

Кольпит относится к числу частых гинекологических заболеваний. Обычно кольпитом болеют взрослые женщины репродуктивного возраста. Возникновению кольпита способствует целый ряд факторов местного и общего порядка. Естественная флора влагалища в виде палочек Додерлейна является достаточно мощным барьером на пути посторонней микрофлоры, попадающей во влагалище прежде всего при половых контактах. Кислая реакция влагалищного содержимого препятствует заселению его патогенными и условно патогенными микробами. Предрасполагающими моментами возникновения кольпита являются снижение резистентности организма женщины при соматических инфекционных заболеваниях, снижение эндокринной функции желез внутренней секреции (заболевание яичников различной природы, менопауза, сахарный диабет, ожирение), нарушение анатомо-физиологической организации влагалища из-за опущения его стенок, зияние половой щели. Предрасполагающим моментом могут быть механические, химические, термические повреждения слизистой оболочки влагалища при проведении манипуляции во влагалище и в матке (внебольничный аборт, неправильное спринцевание, введение различных предметов во влагалище). Развитию кольпитов способствует также нарушение питания слизистой оболочки влагалища при сосудистых расстройствах и старческой атрофии. Кольпиты возникают при несоблюдении правил личной гигиены и гигиены половой жизни, а также при нерациональном применении антибиотиков. Все перечисленные выше моменты способствуют поселению во влагалище необычной для него микрофлоры с дальнейшим развитием воспалительных изменений. Кольпит могут вызывать стрептококки, стафилококки, кишечные палочки, трихомонады, гонококки, протей, грибы. В последние годы резко возросло число кольпитов, вызванных хламидиями и микоплазмами. Урогенитальные хламидиозы часто протекают в форме смешанных инфекций: хламидийно-микоплазменных, хламидийно-трихомонадных и особенно часто хламидийно-гонококковых.

Кольпит может быть неспецифическим и специфическим. Различают первичный кольпит, который развивается непосредственно в слизистой оболочке влагалища, и вторичный кольпит: нисходящий, который бывает при переходе воспаления из матки, или вторично-восходящий, когда инфекция проникает во влагалище из вульвы.

Специфические кольпиты чаще всего возникают при передаче инфекции половым путем. При осмотре стенок влагалища с помощью зеркал в острой стадии кольпита обнаруживается отечная, бархатистая, гиперемированная слизистая оболочка влагалища. Она легко травмируется при неосторожном прикосновении зеркалами и при этом кровоточит. При банальном неспецифическом кольпите вначале развивается серозный катар, затем слизистый и гнойный.

Катар может быть гнойный с самого начала, как в случае с хламидийной инфекцией. Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами. При внедрении их в организм возникает защитная реакция с ранним вовлечением в процесс полиморфноядерных лейкоцитов, которые преобладают в экссудате. При гнойном воспалении слизистая оболочка влагалища обильно покрыта слоем гноевидных наложений, иногда имеющих вид бляшек. Покровный эпителий влагалища может быть дегенеративно изменен и слущен, с обнажением подслизистого слоя. Исследование влагалища в острых стадиях болезненно. Иногда гнойный кольпит может осложняться образованием инфильтрата в стенке влагалища. Возникает паракольпит или реже - абсцесс.

Кольпит, вызванный дрожжевыми бактериями, характеризуется гиперемией слизистой оболочки влагалища, на поверхности которой появляются беловатые пятна, которые представляют собой нити грибка и клеточный распад.

При трихомонадном кольпите появляются обильные пенистые бели, гиперемия слизистой оболочки.

В острых случаях гонорейного кольпита слизистая оболочка отечна и гиперемирована, особенно в области задней стенки и заднего свода. При этом выделяются обильные гнойные бели. Поверхность слизистой оболочки нередко мелкозернистая и кровоточит при дотрагивании. Больная ощущает чувство жжения и давление на низ. Гонорейный кольпит возникает обычно вторичным путем при инфицировании гнойными выделениями из преддверия влагалища или из канала шейки матки.

При хроническом кольпите отечность и гиперемия невыраженная, могут быть диффузные или очаговые расширения кровеносных сосудов. Эпителий влагалища со значительными дегенеративными изменениями может исчезать на том или ином участке. Кажется, что гной выделяется непосредственно из стенок влагалища, которые становятся уплотненными и шероховатыми.

При старческом кольпите слизистая оболочка атрофична, имеет бледно-ж&#