Назарова Л.С.

книга предоставлена издательством "Крон - пресс" авторские права на эти тексты принадлежат издательству

Физиология, анатомия, эмбриогенез и гистологическое строение мочевого пузыря. Классификации циститов. Этиология. Патогенез и патологическая анатомия циститов. Течение и клиническая картина цистита. Диагноз. Дифференциальный диагноз цистита. Лечение циститов. Профилактика циститов

В большинстве случаев постановка диагноза цистита затруднения не представляет. Так как острый цистит и хронический цистит в стадии обострения сопровождаются характерными жалобами на частые болезненные мочеиспускания с резью, имеют значение анамнестические данные на внезапное острое начало и быстрые нарастания признаков с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или на ранее существовавший цистит (при хроническом цистите). При исследовании мочи выявляются объективные признаки цистита в виде лейкоцитурии и гематурии. Глубокая пальпация надлобковой области болезненна. При воспалении нижней стенки мочевого пузыря и при выраженном локальном воспалении его шейки пальпация со стороны прямой кишки и со стороны влагалища также резко болезненна.

Гангренозный цистит иногда трудно рано диагностировать. Это подчас связано с атипическим проявлением заболевания. Если ранняя диагностика гангренозного цистита не была проведена и соответственно лечение начато поздно, то возникают необратимые морфологические изменения слизистой оболочки и мышечных слоев мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки. Выраженное поражение стенки мочевого пузыря при гангренозном цистите протекает с симптомами шока. К снижению летальности при гангренозном цистите могут привести операции по отведению мочи и удалению некротизированных тканей, раннее выявление микробной флоры, определение чувствительности к антибиотикам и соответственно этому антибактериальное лечение.

Основными симптомами туберкулеза мочевого пузыря является дизурия. В постановке диагноза помогают анамнестические данные с жалобами на постепенное увеличение частоты мочеиспускания, которое со временем становится болезненным. Оно сопровождается пиурией и терминальной гематурией. Решающее значение для диагностики туберкулеза мочевого пузыря имеют обнаружение в моче туберкулезных микобактерий, специфические изменения при цистоскопии и рентгенографии мочевых путей и почек.

При уриногенном нисходящем распространении процесса при цистоскопии обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки в области устьев мочеточника пораженной почки, типичные мелкие туберкулезные бугорки желтоватого цвета с венчиком гиперемии, язвы с неровными подрытыми краями, дно которых покрыто серовато-желтым гнойно-фибринозным налетом. Иногда находят туберкулезные гранулемы, симулирующие опухоль мочевого пузыря. На цистограммах при туберкулезе наблюдают деформацию контуров мочевого пузыря, скошенность одной из его стенок, уменьшение объема органа, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Диагноз трихомонадного цистита устанавливают на основании обнаружения трихомонад во второй порции мочи. При их отсутствии исследуют отделяемое из мочеиспускательного канала и влагалища.

Диагноз сифилитического поражения мочевого пузыря достаточно сложен. Обнаружить в моче бледную спирохету не всегда удается. При цистоскопии в первичном периоде изменений со стороны мочевого пузыря практически нет. При вторичном периоде сифилиса имеется картина язвенного цистита, почти не отличающаяся от других форм аналогичных поражений, в частности туберкулезных язв, но при отсутствии характерных при туберкулезе бугорков. В гуммозный период при цистоскопии мочевого пузыря картина напоминает опухоль. В пользу диагноза сифилиса мочевого пузыря говорят длительное и упорное течение заболевания, не поддающегося обычным методам лечения, анамнестические данные или наличие сифилитических поражений других органов и систем. Решающее значение имеет положительная реакция Вассермана, а также быстрый и почти всегда положительный эффект от специфического лечения.

В диагностике хронического цистита и выявлении причин, поддерживающих воспаление, важнейшее значение имеют цистоскопия и цистография. При этом определяют степень поражения мочевого пузыря, форму цистита, наличие опухоли, мочевого камня, инородного тела, дивертикула, свища, язв. В ряде случаев во время цистоскопии обнаруживают сопутствующие циститу признаки заболевания почек и мочеточников, например выделение крови или гноя из устья мочеточников. При необходимости используют также другие методы общего или урологического обследования.

Цистоскопию можно выполнить при условии удовлетворительной проходимости уретры, достаточной емкости мочевого пузыря - не менее 50 мл и прозрачности в нем среды. Для изучения конфигурации мочевого пузыря и выявления в нем патологических процессов применяют контрастную цистографию с помощью введения в него йодсодержащих препаратов, взвеси сульфата бария, кислорода или углекислого газа. Наиболее физиологичной является нисходящая цистография, которую получают через 20-30 минут после внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата. Восходящая (ретроградная) цистография осуществляется путем введения в мочевой пузырь рентгеноконтрастной жидкости по уретре или уретральному катетеру, или надлобковому дренажу.

Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря, как правило, проводится больным с хроническим циститом, а также с целью дифференциальной диагностики. Вместе с тем результаты биопсии не могут отразить состояния всей стенки мочевого пузыря, так как в этом случае перед нами только ткань слизистой оболочки, без глубоко лежащих подслизистой и мышечных слоев.

Лабораторные исследования мочи продолжают занимать важное место в современной клинической практике. Для определения суточного количества мочи используют градуированные стеклянные цилиндры. Для правильного учета количества мочи за сутки надо собирать ее от определенного часа одного дня до определенного часа другого. Лучше собирать мочу раздельно днем и ночью. Кроме того, необходимо мочиться перед каждым актом дефекации. Важно одновременно с изменением суточного количества мочи отмечать также количество выпиваемой жидкости за сутки.

Подробное описание свойств мочи получают из лаборатории, куда обычно отсылают от 100 до 400 мл мочи, взятой из общего количества, собранного за сутки. Суточную мочу необходимо предварительно взболтать, чтобы в нее попал и осадок. Если моча, собираемая за сутки, быстро разлагается, то рекомендуется послать одновременно порцию свежей мочи. В некоторых случаях отсылаются для анализа две порции мочи - утренняя и вечерняя, так как ночью качество мочи изменяется. Моча для анализа собирается в безупречно чистый стеклянный сосуд, по возможности, с притертой пробкой. Прозрачность мочи исчезает после долгого стояния вследствие выпадения из ее раствора мочевых солей. Ураты имеют кирпично-красный цвет, фосфорнокислые соли (фосфаты) - белого цвета. Вследствие этого о прозрачности можно судить по свежей моче. Если она будет мутной, то, возможно, в ней имеются патологические, несвойственные ей примеси. Мутность моче придают белок, гной, кровь, соли мочевой кислоты.

Запах мочи также не должен ускользнуть от внимания медицинского персонала. Зловонный запах свежевыпущенной мочи говорит о далеко зашедшем разложении ее, вызванном заболеванием мочевого пузыря. Реакция нормальной мочи кислая. При долгом стоянии в теплом месте реакция может стать щелочной из-за возникающего процесса брожения. Щелочная реакция свежевыпущенной мочи указывает на процесс брожения в самом мочевом пузыре. При отсутствии специализированной лаборатории реакцию мочи, ее рН просто определить с помощью красной и синей лакмусовой бумаги, используемой одновременно. В случае кислой реакции мочи синяя лакмусовая бумага краснеет, а красная не изменяет своего цвета. При щелочной реакции мочи красная лакмусовая бумага синеет, а синяя не изменяет своего цвета. Если и синяя, и красная лакмусовые бумаги не изменяют своего цвета, то реакция мочи нейтральная. В клинических лабораторных условиях рН мочи определяют с помощью индикатора бромтимолового синего, о наличии белка судят по унифицированной пробе с сульфосалициловой кислотой, методом Брандберга-Робертса-Стольникова.

К количественным методам определения белка в моче относят пробу с сульфосалициловой кислотой, биуретовый метод. Появление крови в моче, видимой простым глазом, всегда указывает на тяжелое поражение мочевых путей: геморрагическое воспаление почек, камень, туберкулез, рак. При этом моча может иметь вид настоящей крови. Форменные элементы определяют при микроскопии мочевого осадка, о чем пойдет речь несколько позже. Сейчас же следует остановиться на причинах гематурии и пиурии при циститах и на способах правильной трактовки макроскопических данных. При исследовании мочи, полученной от больного циститом, обнаруживаются, как было сказано ранее, гематурия и пиурия. Гематурия - выделение с мочой крови, эритроцитов. Гематурией не следует называть выделение гемоглобина в отсутствие форменных элементов крови при внутрисосудистом гемолизе. Ложная гематурия бывает при загрязнении мочи менструальной кровью, при метрорагиях.

По рассказу больного о том, с какой порцией мочи выделяется кровь, уже можно составить представление о месте ее источника. Если капли кровянистого экссудата выделяются из уретры помимо мочеиспускания или смываются первыми порциями мочи, то это говорит о появлении крови в мочеиспускательном канале. Кровь из мочевого пузыря обычно оседает на дно и выделяется с последней порцией мочи. Кровь из почек окрашивает равномерно все порции мочи. Особенно отчетливо это можно видеть при проведении пробы с тремя стаканами. Больному предлагают собрать за одно мочеиспускание отдельно первую, среднюю и последнюю порции мочи в три отдельных сосуда и сравнивают их окраску. Гематурия почечного происхождения вероятна тогда, когда при отсутствии симптомов поражения мочевого пузыря, предстательной железы или мочеиспускательного канала кровь тщательно перемешана с мочой и равномерно окрашено содержимое всех трех стаканов. Присутствие в моче тонких и длинных червеообразных сгустков, эритроцитарных цилиндров, альбуминурия, песок подтверждают почечное происхождение гематурии. Моча при почечной нефритической гематурии имеет цвет мясных помоев. Она скорее бурого, чем ярко-красного цвета. Уже примесь одного кубического сантиметра крови на 1 литр придает моче подозрительный на гематурию вид.

Пиурия, или выделение гнойной мутной мочи, может быть симптомом очень многих заболеваний, так как лейкоциты, гной подобно крови могут примешиваться к моче в самых разных отделах мочевого тракта. Наличие небольшого лейкоцитоза в женской моче является скорее правилом и зависит от загрязнения со стороны половых органов. Поэтому для избежания ошибочного диагноза рекомендуется исследовать на лейкоциты у женщин только мочу, полученную катетером. Пузырное или почечное происхождение пиурии решаются легко, с помощью цистоскопа и катетеризации мочеточников. Чтобы правильно назначить лечение больному циститом, в клинике необходимо провести микроскопию осадка мочи и микробиологическое ее исследование. Микроскопическое исследование нативных препаратов мочевого осадка проводят после центрифугирования 10 мл из утренней порции мочи, предварительно тщательно ее перемешав. В осадке различают организованную и неорганизованную части. В организованном осадке можно обнаружить форменные элементы и эпителий мочевого пузыря. Эритроциты имеют дискообразные формы и желто-зеленый цвет. В кислой реакции мочи эритроциты сморщиваются и приобретают звездчатую форму. Весьма похожи на эритроциты дрожжевые грибы, но в отличие от первых грибы чаще имеют овальную форму, голубоватый оттенок и почкуются. Помогает диагностике добавление к осадку 5%-ного раствора уксусной кислоты, под влиянием которого эритроциты гемолизируются, а дрожжи остаются. Лейкоциты в осадке мочи имеют округлую форму и зернистую цитоплазму. При бактериуриях в щелочной моче лейкоциты быстро разрушаются. В норме в мочевом осадке мочи, полученном от мужчины, бывает до 3 лейкоцитов, от женщины - до 5 в поле зрения. При циститах лейкоцитурия может достигать 45% и более.

Клетки переходного эпителия мочевого пузыря имеют различную форму и величину, они обычно желтоватой окраски и содержат достаточно крупное ядро. Могут встречаться клетки с двумя ядрами. При воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря в цитоплазме клеток переходного эпителия наблюдаются дегенеративные изменения, которые выглядят как грубая зернистость и вакуолизация цитоплазмы. При циститах этих клеток встречается много. Характер неорганизованного осадка в моче при циститах не имеет решающего значения. Для изучения белкового состава мочи в более оснащенных лабораторных условиях используют информативные методы: аналитическое ультрацентрифугирование, лазерную нефелометрию, гельхроматографию, а также многочисленные электрофоретические, иммунохимические и радиоиммунные методы.

Взятие мочи для микробиологического исследования проводят до начала антибактериальной терапии. Вначале осуществляют тщательный туалет наружных половых органов. Затем в стерильную посуду собирают 3-5 мл средней порции свободно выпущенной мочи. По возможности, следует избегать катетеризации мочевого пузыря. Ее проводят только при неспособности больного самостоятельно мочиться или для определения локализации воспалительного процесса. В случае проведения катетеризации мочевой пузырь вначале опорожняют, затем вводят через катетер 50 мл раствора неомицина в смеси с полимиксином. Если имеет место цистит, то моча при посеве в этом случае будет стерильной (при наличии чу