Медицина 2000 - Медицина для всех.

С позиции тактики лекарственной терапии неотложные хирургические состояния можно сгруппировать по синдромному принципу, который всегда совпадает с привычными диагностическими понятиями.

Как правило, большинство неотложных состояний хирургического профиля требуют экстренной госпитализации. На догоспитальном этапе врач должен прежде всего следует определить действительно необходимые лекарственные препараты, которые следует использовать до и во время транспортировки больного в лечебное учреждение.

Выделяют следующие синдромы и неотложные хирургические заболевания:

2. Кровотечения наружные и внутренние (желудочно- кишечные, легочные, внутриполостные);

3. Острые поражения органов брюшной полости: острые воспалительные заболевания внутренних органов, перфорации и разрывы органов, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, (наружные и внутренние), некроз кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов.

Понятие о хирургических и нехирургических заболеваниях весьма условно и используется в чисто практических целях

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Травматический шок (ТШ) (возникающий в результате травмы)- остро развивающееся угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелым нарушением деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. ТШ возникает вследствие механического повреждения- открытого и закрытого (суставов, груди, живота, черепа); синдрома длительного сдавления.

ТШ проявляется нарушением функции многих жизненно важных органов и систем (сердечно- сосудистой, нервной, обмена веществ)

Гемодинамические нарушения при ТШ являются основным патогенетическим фактором: за спазмом периферических сосудов с централизацией кровотока, следуют их парез, нарушение микроциркуляции, формирование микротромбов. Развиваются “шоковая почка”, “шоковое легкое” и больные умирают от полиорганной недостаточности.

В зависимости от времени проявления симптомокомплекса шока различают первичный шок (развивается в момент воздействия травмирующего агента или вскоре после него); вторичный шок (развивается через несколько часов после травмы)

Эректильная фаза наступает сразу после травмы. Пострадавший возбужден, эйфоричен, некритичен к своему состоянию. АД может быть повышенным. Эта фаза кратковременная и к моменту оказания помощи может смениться на торпидную или не проявляться.

Торпидная фаза манифестирует заторможенностью пострадавшего, выражением испуга на лице, бледностью кожных покровов, холодным липким потом, мягким частым пульсом, сниженным АД.

При отсутствии описанных симптомов следует помнить о возможности развития шока в более позднем периоде (вторичный шок)

В зависимости от тяжести гемодинамических, расстройств проявляющихся изменениями АД и пульса, различают четыре степени шока (табл.13)

При определении тяжести шока, кроме указанных показателей, ориентируются также на величину кровопотери и повреждение внутренних органов.

Купирование боли и создание покоя травмированому участку являются основными условиями профилактики и лечения шока Надежное и эффективное обезболивание достигается введением пострадавшему наркотических анальгетиков, например 1 мл 2% раствора промедола п/к или в/м. Необходимо наложение асептической повязки на рану при всех видах открытых повреждений. Повязка не только предохраняет рану от вторичной инфекции и создает покой, но и имеет существенное психологическое значение, так как формирует у пострадавшего чувство защищенности, избавляет от вида своей раны, способствует успокоению при осознании начала лечения.

Следующим обязательным мероприятием является транспортная иммобилизация стандартными или импровизированными шинами, которые накладывают по известным правилам с фиксацией двух или трех суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, повреждения крупных кровеносных сосудов, ожогах и синдроме длительного сдавления.

При шоке II-IV степени необходима стабилизация центральной гемодинамики путем введения противошоковых кровезаменителей. Выбор препаратов определяется их фармакодинамическими и реологическими свойствами. Чаще всего используют среднемолекулярные (полиглюкин) и низкомолекулярные (реополиглюкин) декстраны. Они увеличивают и поддерживают ОЦК в результате перехода в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств. Эти препараты нормализуют АД и центральное венозное давление, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию в силу своих коллоидно-осмотических свойств. Дозы препаратов составляют в среднем 400-1200 мл. Растворы вводят в/в струйно или капельно. В зависимости от состояния пациента также применяется желатиноль (400-800 мл) как противошоковое средство. Он быстро увеличивает ОЦК, обладает хорошими реологическими свойствами, улучшает микроциркуляцию. Из других противошоковых средств широко используются раствор Рингера (500 мл) и 5% раствор глюкозы (400-600 мл) в/в.

При травматическом шоке Ш-IV степени дополнительно одномоментно вводят 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона в/в.

Во всех случаях ТШ показана госпитализация.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ. Кровотечением называется истечение (выход) крови из кровеносного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено:

- патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение при воспалении, распадающейся опухоли);

- нарушением проницаемости сосудистой стенки - диапедезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация).

По виду кровоточащего сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

По происхождению выделяют травматические и патологическое кровотечения (см. выше)

По месту излияния различают наружные и внутренние кровотечения. Внутренние кровотечения в свою очередь делятся на открытые и скрытые кровотечения.

При наружном кровотечении на догоспитальном этапе осуществляют временную остановку наложением жгута или "закрутки". Иногда перед наложением жгута прижимают сосуд проксимальнее места кровотечения пальцем в известных точках. Если вследствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагический шок. (см. «Геморрагический шок»), то этих мероприятий достаточно для остановки наружного кровотечения и лекарственная терапия в этих случаях не требуется.

Внутренние кровотечения (скрытые и явные), более разнообразны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохарканья, рвоты неизмененной или измененной кровью (цвета "кофейной гущи"); выделения крови из прямой кишки или мелена) их остановка представляют большие трудности.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или более или менее обильного выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже - при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе. Обильные легочные кровотечения бывают реже и их исходы менее предсказуемы.

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является следствием неспецифического язвенного колита, опухолей ободочной и прямой кишок, геморроя. Кровь (чаще темного цвета) выделяется во время дефекации или сразу после нее.

Причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта чаще всего являются хронические гастродуоденальные язвенные дефекты (примерно 50-55%), острые язвы желудка, (которые В. X. Василенко справедливо характеризовал как симптоматические, развивающиеся стрессе, гипертонической болезни, лекарственной болезни, азотемии и др.), доброкачественные (полипоз, лейомиомы) и злокачественные (рак) опухоли желудка варикозно расширенные вены пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии и другие причины (сифилитические язвы, болезнь Ослера, острые язвы Делафуа и др.).

Эти кровотечения в практической деятельности допустимо объединять под названием желудочно-кишечные (гастродуоденальные). Косвенными признаками кровопотери, (когда само кровотечение довольно долго может оставаться скрытым вследствие длительной задержки крови в полостях, особенно при желудочно-кишечных кровотечениях). являются жалобы пациента на слабость и головокружение; бледность кожных покровов и конъюнктивы , частый, мягкий, слабого наполнения пульс и снижение АД. Иногда эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развившейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних кровотечениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков кровотечения может ввести врача в заблуждение и он квалифицирует состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации. Ошибка выявляется, когда кровотечение становится явным (кровавая рвота, мелена) или при лабораторном обследовании отмечают низкие показатели гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов. Такая, казалось бы, немотивированная анемия заставляет заподозрить скрытое кровотечение и экстренно выполненная эзофагогастродуоденоскопия позволяет установить правильный диагноз.

Кровотечения в брюшную полость (гемоперитонеум) и в плевральную полость (гемоторакс) обычно являются результатом закрытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, печени, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описанные выше общие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая анемия должны настораживать в отношении кровотечения в брюшную или плевральную полость.

Внутриплевральное кровотечение также предполагают при отставании половины грудной клетки при дыхании, перкуторной тупости и отсутствии дыхательных шумов в одной половине грудной клетки.

При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют свободную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании, или выбухание заднего свода влагалища

ОСТАНОВКА ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

С целью остановки или уменьшения кровотечения необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с помощью лекарственных средств. Для получения быстрого эффекта лекарственные средства ввожят парентерально.

Выбор препаратов к сожалению очень ограничен. Вопреки распространенному мнению введение хлорида кальция не имеет смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови сомнительно, также невысока эффективность викасола и аскорбиновой кислоты Эффективно является введение 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты в/в.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным: абсолютный покой, холод (пузырь со льдом на живот при кровотечении из желудочно-кишечного тракта), исключение приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследовании или оперативном вмешательстве в стационаре).

Не ставя на догоспитальном этапе задачи восполнения кровопотери, необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортировки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении САД ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать инфузионную терапию, которую продолжить во время транспортировки. Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят в/в в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препараты способствуют увеличению ОЦК, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с в/в введения жидкости и только после стабилизации показателей центральной гемодинамики транспортировать больного. Требуется быстрая транспортировка пациента в специализированное учреждение на носилках в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом (при кровотечении из желудочно-кишечного тракта) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).

Острая внезапно начинающаяся и быстро нарастающая до максимальной интенсивности боль в животе определяется как “острый живот” и требует экстренного обследования и/или оперативного вмешательства.

Выраженность и интенсивность острых болей в животе зависят от заболеваний, симптомом которых они являются, от пола и возраста больных, метаболических нарушений и др. (табл 26.).

У некоторых больных с острыми абдоминальными болями их причина на догоспитальном этапе остается невыясненной. Такие боли чаще возникают у молодых и нетипичны для известных заболеваний, что осложняет диагностику Нередко бывают рвота и запоры. Таких больных необходимо госпитализировать для обследования без какого-либо лечения на догоспитальном этапе.

Острая абдоминальная боль может быть связана с метаболическими расстройствами у больных с диабетическим кетоацидозом (должен быть исключен острый панкреатит), надпочечниковой недостаточностью (сопровождается гипонатриемией, гиперкалиемией, азотемией, упорной артериальной гипотензией), хронической свинцовой интоксикацией (возникает при длительном контакте со свинцом выяснить профмаршрут; отеки, свинцовая кайма на деснах — четкие голубые линии) и острой перемежающейся порфирией, (поражение периферической и центральной нервной системы, болями в животе, повышением АД, появлением мочи розового цвета из-за большого содержания в ней порфобилиногена -предшественника порфиринов).

Перечень вопросов, обязательных для диагностики острых абдоминальных болей:

1) Локализация и иррадиация, продолжительность, выраженность боли.

2) Какие факторы усиливают или уменьшают боль?

3) Какие симптомы сопутствуют болям (рвота .понос, запор, расстройства мочеиспускания).

4) Имеется ли связь боли с питанием(последний прием пищи и воды и т.д.); у женщин — с расстройством менструального цикла; с перенесенными операциями на брюшной полости.

При пальпации живота выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина), ригидность мышц передней брюшной стенки, грыжи, пульсирующие и болезненные при пальпации образования, выраженность кишечных шумов, характер и локализацию абдоминальных болей, оценить периферический пульс. (табл 15).

1. При диагностированном заболевании для купирования сильных болей и профилактики болевого шока вводятся наркотические анальгетики короткого действия (фентанил, морфин 0,1% 1мл. п.к.).

2. При отсутствии возможности точно диагностировать заболевание —

исключается прием пищи и жидкости а так же лекарственных средств до установления

Наиболее распространенной ошибкой можно считать решение не купировать острую абдоминальную боль на догоспитальном этапе в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии. может затруднить диагностику и создания впечатления мнимого благополучия.

Однако адекватное обезболивание является профилактикой развития болевого шока и используется для лечения неспецифической боли.

Больные с острой абдоминальной болью подлежат срочной госпитализации.

7.4 ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

К острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости относят острые воспалительные заболевания, перфорации и разрывы органов, острую кишечную непроходимость, ущемленные грыжи (наружные и внутренние),некроз кишечника вследствие тромбоза брыжеечных сосудов.

Особенность этих заболеваний при всем различии их причин и патогенетических механизмов заключается в том, что все они ведут к развитию перитонита, лечение которого возможно лишь в условиях хирургического стационара и требует возможно раннего оперативного вмешательства. Основная трудность заключается в многообразии и вариабельности симптомов этих заболеваний, их сходстве с многими заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и даже грудной клетки, при которых показано хирургическое лечение и даже госпитализации в хирургические отделения.

острый аппендицит- это острое воспаление червеобразного отростка

непосредственной причиной воспаления червеобразного отростка является внедрение в его стенку кишечной микрофлоры.

Приступ аппендицита обычно проявляется среди полного здоровья болями в животе, первоначально ощущаемыми в подложечной области, в области пупка (особенно у детей) или по всему животу. Они быстро усиливаются и вскоре начинают ограничиваться правой подвздошной областью. Наблюдается диспепсия, локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. При ректальном исследовании выявляют болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. При вагинальном исследовании определяют болезненность в области маточно- прямокишечного пространства. (табл. 16)

Выделяют простой, деструктивный и осложненный острый аппендицит.

При подозрении на острый аппендицит или уже при установленном диагнозе запрещено применение грелок и анальгетиков, прием слабительного, назначение клизм), требуется немедленная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый холецистит- острое воспаление в желчном пузыре.

Обтурация пузырного протока (обычно камнем),развитие гипертензии в желчном пузыре вследствие нарушения оттока, активация инфекции; циркуляторные расстройства с деструкцией стенки желчного пузыря протеолитическое действие ферментов сока поджелудочной железы (ферментативный холецистит)

острый холецистит преимущественно развивается у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 1:5.

Для острого холецистита характерны: острые, приступообразные, быстро нарастающие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключиченую и поясничную области; тошнота, рвота (чаще желчью); температура чаще высокая. Определяют положительные симптомы: Ортнера- (появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге); Мерфи- (усиление боли при пальпации желчного пузыря в момент глубокого вдоха); симптом диафрагмального нерва ( болезненность в правой надключичной области между ножками грудинно- ключично- сосцевидной мышцы); местные явления раздражения брюшины; иногда выявляют увеличение желчного пузыря и его резкую болезненность.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

2) Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря).

Часто холецистит классифицируется с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

Все больные с острым холециститом госпитализируются в хирургическое отделение

ХИРУРГИЯ, ОПЕРАЦИИ В ГЕРМАНИИ: пластическая хирургия, нейрохирургия, кардиохирургия, онкология...

СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ состояния при ХИРУРГИЧЕСКИх ЗАБОЛЕВАНИЯх.